Все ли мы знаем о периоперационной антибиотикопрофилактике при эндопротезировании суставов?

Все ли мы знаем о периоперационной антибиотикопрофилактике при эндопротезировании суставов?

Прогресс в хирургических подходах лечения дегенеративных заболеваний крупных суставов, в первую очередь, остеоартрозов и остеоартритов, позволил рассматривать эндопротезирование как основное вмешательство, применяемое для терапии случаев заболеваний, при которых консервативное лечение либо неэффективно, либо бесперспективно.

На современном этапе развития технологий эндопротезирование коленного или тазобедренного суставов – это экономически оправданный путь к значительному улучшению качества жизни пациентов. Более того, частота осложнений и неудач после вмешательств продолжает снижаться с совершенствованием хирургической техники и внедрением новых конструкций эндопротезов.

Но как бы не были совершенны импланты и подготовка хирургов, существует достаточно большое число рисков как со стороны пациента (особенно сопутствующие заболевания, например, ревматоидный артрит [1]), так и связанных с оперативным пособием, которые впоследствии приводят к послеоперационным инфекционным осложнениям. Сегодня для оценки рисков послеоперационных инфекций области хирургического вмешательства (ИОХВ) применяется в том числе индекс коморбидности Чарлсона: его значение 3 и более является независимым фактором риска гнойных осложнений - как собственно нагноения операционной раны, так и глубокой (перипротезной) инфекции [2]. У таких пациентов протокол периоперационной профилактики следует реализовывать с особой тщательностью!

Эффективным методом, применяя который удается достоверно снизить частоту послеоперационных гнойно-септических осложнений, является периоперационная антибиотикопрофилактика (ПАП) [3]. Так, по данным J. Chandrananth с сосавт. [4], частота послеоперационных ИОХВ в группе пациентов, подвергшихся эндпротезированию коленного сустава и получавших ПАП в строго соответствии с утвержденными правилами (национальными или локальными руководствами), составила 2,7%, по сравнению с 5% осложнений в группе, где хирурги игнорировали установленный алгоритм периоперационного применения антибиотиков. А среди пациентов, подвергающихся эндопротезированию тазобедренного сустава, с применением ПАП частота ИОХВ составляет менее 1%! Согласно S. Ravi с соавт. (2016), результатом внедрения современных технологий в ортопедии плюс ПАП явилось снижение ИОХВ до 0.87% (0.7% - после эндопротезирования тазобедренных и 1.0% - после эндопротезирования коленных суставов).

Несмотря на то, что ПАП почти 50 лет верой и правдой служит хирургам и широко применяется в рутинной практике, точки над i, как оказалось, еще не расставлены.
На какие же основные моменты ПАП следует обратить внимание, чтобы метод работал и давал результаты?

Первое - это выбор антимикробного препарата.

Для того, чтобы определиться с антибиотиком, необходимо иметь представление об основных возбудителях послеоперационных инфекций: в основном, это грамположительные кокки – коагулаза-негативные стафилококки и S.aureus.
Антимикробным препаратом с доказанной активностью в отношении грам (+) кокков является
ЦЕФАЗОЛИН.

Очевидно, что цефазолин на сегодняшний день составляет основу ПАП при операциях эндопротезирования тазобедренного и коленного суставов [6].

Еще одним препаратом для ПАП с доказанной в ходе многочисленных клинических исследований эффективностью является цефалоспорин II поколения
ЦЕФУРОКСИМ.

Именно ЦЕФАЗОЛИН и ЦЕФУРОКСИМ рекомендуются ведущими специалистами для рутинной ПАП у пациентов без факторов риска развития ИОХВ, вызванных устойчивой микрофлорой, прежде всего – MRSA [6].

Отдельно следует остановиться на ВАНКОМИЦИНЕ.

В одном из исследований при анализе возбудителей ИОХВ, развившихся у пациентов, получавших полноценную ПАП, было выявлено, что коагулаза-негативные стафилококки явились возбудителями осложнений в 35% случаев, из них 92% патогенов были устойчивы к цефазолину – основному антимикробному препарату, применяемому для ПАП. В 25% случаев высевали Staphylococcus aureus, при этом доля MRSA составляла 9,1%. В целом же, 53% всех выделенных патогенов были устойчивы к цефазолину, но практически все были чувствительны к ванкомицину [5].
Примечательно, что за последнее десятилетие отмечается значительный рост высеваемости из очагов ИОХВ Staphylococcus еpidermidis, в особенности штаммов возбудителя, устойчивых к метициллину: если в 2001-2003 годах их дола составляла 0%, то в 2010-2012 годах – 74% [7].

Является ли это предпосылкой к рутинному применению ванкомицина для ПАП? Пока четких предпосылок для этого нет. По мнению S. Ravi с соавт. (2016), ванкомицин следует назначать при доказанном высоком риске ИОХВ, вызванных метициллиноустойчивыми грам (+) кокками, а данных, указывающих на большую эффективность режимов ПАП на основе ванкомицина по сравнению с общепринятыми схемами к настоящему времени получено не было. Однако стоимость и риск развития нежелательных лекарственных реакций возрастали значительно!

Следовательно, ванкомицин – это препарат резерва для ПАП:
а) у пациентов с непереносимостью бета-лактамов;
б) при высоком риске ИОХВ, вызванных метициллиноустойчивыми грам (+) кокками.
К сожалению, «высокий риск» не является четким критерием, а ввиду неоднородности популяции пациентов, нуждающихся в эндопротезировании, ванкомицин всегда должен быть «под рукой» и при необходимости назначен для ПАП.

Известно, что носительство S. aureus является значимым фактором риска периопротезной инфекции, поэтому по показаниям, в основном, среди пациентов из групп риска следует проводить скрининговые тесты на выявление указанного патогена и при необходимости реализовывать протоколы деколонизации [6].

Второе – это выбор дозы.

Для ЦЕФАЗОЛИНА оптимальной является доза 1 г (по данным многоцентрового исследования, 1 г цефазолина вводили в подавляющем большинстве случаев – более 70%) [6, 9]. Цефазолин в дозе 2 г вводили, в основном, пациентам с избыточной массой тела.

Доза ЦЕФУРОКСИМА, вводимого предоперационно, составляет 1.5 г.

Для ВАНКОМИЦИНА достаточной является доза 1 г.

Третье – это время введения первой дозы.

ПАП следует начинать ДО операции (ДО хирургического разреза). Это универсальное правило ПАП в хирургии: концентрации антибиотика к моменту разреза в сыворотке крови и тканях операционной раны должны быть БАКТЕРИЦИДНЫМИ (выше МПК) в отношении вероятных возбудителей ИОХВ. Оптимальное время введения – за 30-60 мин до собственно хирургического разреза [6].

Профилактическое применение антибиотиков после операции нецелесообразно. По данным мета-анализа, выполненного P. Thornley с соавт. (2015), в группе пациентов, получавших «профилактический» курс после операций эндопротезирования коленного и тазобедренного суставов частота ИОХВ составила 3,1%, по сравнению с 2,3% - в группе плацебо.

Четвертое – путь введения.

Вне всяких сомнений, ЦЕФАЗОЛИН, ЦЕФУРОКСИМ или ВАНКОМИЦИН следует вводить ВНУТРИВЕННО.

Пятое – как долго продолжать вводить антибиотики для ПАП.

К сожалению, строгих рекомендаций до сих пор не существует. Но большинство хирургов придерживаются положения, что при эндопротезировании крупных суставов введение антибиотиков следует продолжить еще сутки после операции в следующих режимах:

ЦЕФАЗОЛИН – 1 г в/в каждые 8 часов

ЦЕФУРОКСИМ – 0,75 г в/в каждые 8 часов

ВАНКОМИЦИН – 1 г в/в капельно каждые 12 часов.

Таким образом, ПАП – эффективный метод снижения частоты ИОХВ при эндопротезировании суставов, имеющий под собой огромную доказательную базу. Однако следует помнить, что антибиотики - это надежное и проверенное оружие в борьбе с осложнениями, но только в умелых руках.

 

Используемая литература:

1. Saitoh M, Matsushita K. Prevention of surgical site infection for orthopaedic surgery in rheumatoid arthritis. Nihon Rinsho. 2016 Jun;74(6):993-9.
2. Wu CT, Chen IL, Wang JW, Ko JY, Wang CJ, Lee CH. Surgical Site Infection After Total Knee Arthroplasty: Risk Factors in Patients With Timely Administration of Systemic Prophylactic Antibiotics. J Arthroplasty. 2016 Jul;31(7):1568-73.
3. Solarino G, Abate A, Vicenti G, Spinarelli A, Piazzolla A, Moretti B. Reducing periprosthetic joint infection: what really counts? Joints. 2016 Jan 31;3(4):208-14.
4. Chandrananth J, Rabinovich A, Karahalios A, Guy S, Tran P. Impact of adherence to local antibiotic prophylaxis guidelines on infection outcome after total hip or knee arthroplasty. J Hosp Infect. 2016 Aug;93(4):423-7.
5. Ravi S, Zhu M, Luey C, Young SW. Antibiotic resistance in early periprosthetic joint infection. ANZ J Surg. 2016 Aug 25. [Epub ahead of print]
6. Bosco J, Bookman J, Slover J, Edusei E, Levine B. Principles of Antibiotic Prophylaxis in Total Joint Arthroplasty: Current Concepts. Instr Course Lect. 2016;65:467-75.
7. Zajonz D, Wuthe L, Rodloff AC, Prietzel T, von Salis-Soglio GF, Roth A, Heyde CE, Josten C, Ghanem M. Infections of hip and knee endoprostheses. Spectrum of pathogens and the role of multiresistant bacteria.Chirurg. 2016 Apr;87(4):332-9.
8. Thornley P, Evaniew N, Riediger M, Winemaker M, Bhandari M, Ghert M. Postoperative antibiotic prophylaxis in total hip and knee arthroplasty: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. CMAJ Open. 2015 Jul 17;3(3):E338-43.
9. Marculesu CE, Osmon DR. Antibiotic prophylaxis in orthopedic prosthetic surgery. Infect Dis Clin N Am. 2005;19:931–46.

Вернуться к списку