Внутрибольничные инфекции (ВИ) – одни из наиболее значимых причин неблагоприятного прогноза у ожоговых пациентов. По сути, риск развития ВИ у ожоговых больных выше, чем у других пациентов, находящихся в критическом состоянии. Ожоговый шок сопровождается целым каскадом патофизиологических реакций, включая выраженную реакцию стресса, которые приводят к нарушению барьерных функций слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, что позволяет микроорганизмам и их токсинам проникать в кровь [1]. Доказано, что транслокация эндогенных бактерий приводит к развитию инфекционных осложнений, включая вентилятор-ассоциированную пневмонию (ВАП) у пациентов, находящихся в критическом состоянии [2].

Селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта (selective decontamination of the digestive tract - SDD) — это одна из стратегий профилактического применения антибиотиков, направленная на предотвращение или минимизацию эндогенных и экзогенных инфекций, а также на снижение смертности у пациентов в критическом состоянии. В основе метода – воздействие на все отделы желудочно-кишечного тракта неабсорбируемыми антибиотиками, эрадикация условно-патогенных и патогенных микроорганизмов и предотвращение микробной транслокации. Антимикробные препараты подбираются таким образом, чтобы добиться эрадикации потенциально патогенных микроорганизмов, таких как аэробные грамотрицательные микроорганизмы (AGNB), золотистый стафилококк и кандида, в ротоглотке и кишечнике при их аномальном носительстве, которое обычно наблюдается у тяжелых пациентов [3].

Протокол селективной деконтаминации желудочно-кишечного тракта у ожоговых пациентов классически состоит из четырех компонентов [4]:

1. Короткий курс (4 дня) парентеральных антибиотиков для контроля первичных эндогенных инфекций, вызванных потенциально патогенными микроорганизмами, присутствующими в микрофлоре пациента при поступлении в стационар.

Пациенты, ранее не испытывающие проблем со здоровьем, могут получать β-лактамный антибиотик, например, цефотаксим в дозе 80-100 мг/кг/день.

У коморбидных пациентов с хроническими заболеваниями, такими как диабет, хроническая обструктивная болезнь легких, и пациентов, переведенных из других отделений, особенно интенсивной терапии, ротоглотка и кишечник могут быть колонизированы «внутрибольничными» патогенами, включая Pseudomonas. Этой группе пациентов требуется другой парентеральный антибиотик, например, антипсевдомонадный цефалоспорин цефтазидим.

2. Основной компонента – это антимикробные препараты, назначаемые внутрь. Классическая комбинация - это PTA - polymyxin E, tobramycin и amphotericin B (полимиксин Е (колистин, колистиметат натрия), тобрамицин и амфотерицин В), которые вводятся на протяжении всего периода пребывания пациента в отделении интенсивной терапии для предупреждения вторичных эндогенных инфекций, вызванных потенциально патогенными микроорганизмами, приобретенными в отделении интенсивной терапии. Амфотерицин В в некоторых клиниках с успехом заменяют на нистатин.

Медицинский специалист, одев перчатку, пальцем наносит полграмма пасты или геля, содержащего 2% PTA, на слизистую рта и глотки пациента четыре раза в день; 10 мл суспензии, содержащей 100 мг полимиксина Е, 80 мг тобрамицина и 500 мг амфотерицина В, вводится через назогастральный зонд также четыре раза в день.

В случае риска контаминации метициллин-резистентным S. aureus (MRSA), который имеется в случае выявления в отделении более одного нового случая подтвержденной инфекции, вызванной MRSA, последовательно в течение шестимесячного периода, к классической схеме PTA можно добавить орофарингеальный гель и/или кишечный раствор ванкомицина для введения через зонд.

3. У пациентов с трахеостомой следует соблюдать высокий уровень гигиены; кроме того, местное применение комбинации PTA в области трахеостомы также предотвращает экзогенные инфекции нижних дыхательных путей.

4. Мониторинг орофарингеальной и кишечной микрофлоры: посевы из глотки и прямой кишки при поступлении, а затем последовательно два раза в неделю для контроля эффективности селективной деконтаминации желудочно-кишечного тракта и раннего выявления резистентности.

Селективная деконтаминация желудочно-кишечного тракта у ожоговых пациентов с применением неабсорбируемых антибиотиков, прежде всего, полимиксина Е (колистин, колистиметат натрия) – безопасный и эффективный метод для предупреждения ВИ. Отделения интенсивной терапии, рутинно использующие селективную деконтаминацию кишечника, испытывали меньшую нагрузку из-за снижения частоты ВИ, в том числе требующих изоляции пациентов, меньшего использования системных антибиотиков, снижения частоты санаций трахеи; при этом частота выявления резистентных штаммов снижалась [5].

Используемая литература:

1. Porter C., Tompkins R.G., Finnerty C.C., et al. The metabolic stress response to burn trauma: current understanding and therapies. Lancet/ 2016$ 388 (10052): 1417-1426.

2. Sommerstein R., Merz T.M., Berger S., et al. Patterns in the longitudinal oropharyngeal microbiome evolution related to ventilator-associated pneumonia. Antimicrob Resist Infect Control. 2019; 8: 81.

3. Hammond N.E., Myburgh J., Seppelt I., et al. Association between selective decontamination of the digestive tract and in-hospital mortality in intensive care unit patients receiving mechanical ventilation: A systematic review and meta-analysis. JAMA. 2022; 328(19): 1922-1934.

4. Silvestri L, van Saene HK, Zandstra DF. Preventing infection using selective decontamination of the digestive tract. In HKF van Saene, L. Silvestri, MA de la Cal, A Gullo (eds) Infection control in the intensive care unit. Springer, Milan, 3rd edition. 2012:203–215.

5. Silvestri L, van Saene HK. Selective decontamination of the digestive tract: an update of the evidence. HSR Proc Intensive Care Cardiovasc Anesth. 2012;4(1):21-9.